Anamnesebogen Rückbildungsgymnastik

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Du hast vor kurzem entbunden und bist nun bei mir zur Rückbildungsgymnastik im Kurs.
Damit ich deine Rückbildungsvorgänge und Geburtsverletzungen besser einstufen kann, bitte ich dich diesen Fragebogen in Stunde zwei, fünf und neun auszufüllen und an mich zurückzusenden.

Herzlichen Dank,
Katja Böhringer

1	Rückbildungsgymnastik Anamnesebogen

Weiblich

Männlich

2	Haben Sie Grunderkrankungen? An Haut, Skelett, Organe, Gefäße, Stoffwechsel, Allergien?

3	Nehmen Sie aktuell Medikamente?

4	Wurden Sie schon einmal operiert? Falls ja, weshalb?

5	Hatten Sie schon einmal eine Gynäkologische Operation?

		ja
		nein
		Welche?

6	Leiden Sie unter peri-/menopausalen Symptomen?

		ja
		nein

7	Sind Sie aktuell sexuell aktiv?

		ja
		nein

8	Rektusdiastase Befunderhebung

Wie breit ist Ihre Rektusdiastase aktuell?
https://www.q-set.de/img/UQTBQHGB/origin_UQTBQHGB_30537.jpg

9	Unter welchen Beschwerden leiden Sie?

Rückenschmerzen

10	Unter welchen Beschwerden leiden Sie?

Allgemeine Senkungsbeschwerden

11	Unter welchen Beschwerden leiden Sie?

Beschwerden vorderes Segment

12	Unter welchen Beschwerden leiden Sie?

Beschwerden hinteres Segment

13	Anamnese Blasenfunktion

Wie häufig lassen Sie Wasser?

14	Anamnese Blasenfunktion

Wie häufig stehen Sie Nachts auf zum Wasserlassen?

15	Anamnese Blasenfunktion

Leiden Sie unter Harninkontinenz bei

16	Anamnese Blasenfunktion

Verlieren Sie Urin während des schlafen?

(Mehrfachnennungen sind möglich)

		niemals
		manchmal
		häufig
		meistens-tägl.

17	Anamnese Blasenfunktion

Ist ihr Harndrang so stark, dass Sie sofort zur Toilette eilen müssen?

18	Anamnese Blasenfunktion

Verlieren Sie Urin, bevor Sie die Toilette erreichen?

19	Anamnese Blasenfunktion

Verlieren Sie Urin beim Husten, Niesen, Lachen oder beim Sport?

20	Anamnese Blasenfunktion

Ist Ihr Harnstrahl schwach, verlangsamt oder verlängert?

21	Anamnese Blasenfunktion

Haben Sie das Gefühl das Sie ihre Blasen nicht vollständig entleeren können?

22	Anamnese Blasenfunktion

Tragen Sie Damenbinden aufgrund Ihres Urinverlustes?

23	Anamnese Blasenfunktion

Tragen Sie Damenbinden aufgrund Ihres Urinverlustes?

24	Anamnese Blasenfunktion

Müssen Sie pressen, um Urin zu lassen?

25	Anamnese Blasenfunktion

Schränken Sie deshalb ihre Trinkmenge ein?

26	Anamnese Blasenfunktion

Haben Sie häufig Blaseninfekte?

27	Anamnese Blasenfunktion

Haben Sie Schmerzen beim Wasserlassen?

28	Anamnese Blasenfunktion

Beeinträchtigt der Urinverlust ihren Alltag?

29	Anamnese Blasenfunktion

Wie sehr stört Sie ihr Blasenproblem?

gar nicht

sehr

Stunde 1

Stunde 5

Stunde 10

30	Anamnese Senkungsbeschwerden

Haben Sie ein Fremdkörpergefühl in Ihrer Vagina?

31	Anamnese Senkungsbeschwerden

Haben Sie das Gefühl das sich Ihre Organe gesenkt haben?

32	Anamnese Senkungsbeschwerden

Müssen Sie Ihre Senkung zurückschieben, damit Sie Wasserlassen können?

33	Anamnese Senkungsbeschwerden

Müssen Sie Ihre Senkung für den Stuhlgang zurückschieben?

34	Anamnese Senkungsbeschwerden

Wie sehr stört Sie Ihre Senkungsbeschwerde?

gar nicht

sehr

Stunde 0

Stunde 5

Stunde 10

35	Anamnese Darmfunktion

Wie häufig haben Sie Stuhlgang?

36	Wie haben ihnen folgende Aspekte meines Rückbildungskurses gefallen?

Siehe Schulnoten

37	Gibt es noch etwas, was Sie uns ergänzend mitteilen möchten? Hier ist Platz für Anregungen, Kritik und Meinungen:

38	Was nehmen Sie aus diesem Kurs für sich mit?

39	Würden Sie diesen Kurs weiterempfehlen?

Die Umfrage wurde erstellt mit Hilfe von Q-Set.at.